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HEPATITIS
B Erreger der Hepatitis B ist ein DNA-Virus, das menschliche Hepatozyten (Leberzellen) befällt und sich dort durch verschiedene molekularbiologische Schritte vermehrt. Der natürliche Wirt des Virus ist der Mensch. Das Hepatitis B Virus ist sehr widerstandsfähig und bleibt im Serum bei Temperaturen von 30-32°C über 6 Monate hinaus ansteckend, bei einer Temperatur von -20°C verlängert sich die Haltbarkeit auf 15 Jahre und Temperaturen von 60°C über 4 Stunden werden akzeptiert. Eine sichere Inaktivierung des Virus erfolgt erst bei 90°C über eine Dauer von mindestens 10 Minuten. Die
Infektion erfolgt durch die Weitergabe des Virus von Generation
zu Generation im Rahmen des Geburtsvorganges (das Neugeborenen
wird erst während des Geburtsvorganges infiziert, nicht bereits
intrauterin während der Schwangerschaft), oder direkt von
Mensch zu Mensch durch sexuellen Kontakt, oder indirekt durch
Kontakt mit Blut oder anderen Körperflüssigkeiten, infizierten
Blutprodukten und kontaminierten Instrumenten und Spritzen (Drogenkonsum).
Hier sind auch nicht ordnungsgemäß gereinigte Instrumente
für Tätowierungen, Piercings oder zum Stechen der Ohren
einzubeziehen. Eine Übertragung durch Insektenstiche oder
Tröpfcheninfektion ist nicht bekannt. Durch die zur Verfügung
stehende Impfung und einem verbesserten Hygienebewusstsein haben
die Infektionen beim medizinischen Personal drastisch abgenommen.
Durch die neueren, verbesserten Testmethoden sind die Blutkonserven
sicherer geworden; da jedoch Hepatitis B Viren nicht in jedem
Stadium der Infektion im Blut nachgewiesen werden können,
beträgt die Ausschluss-Sicherheit nicht 100% und daher haben
Patienten, die häufig Bluttransfusionen benötigen, ein
geringfügig höheres Risiko infiziert zu werden (Dialysepatienten;
onkologische Patienten; Menschen, die unter Hämophilie leiden).
Die Gefahr der Ansteckung besteht bereits während der Inkubationszeit
(Zeit zwischen Ansteckung und Ausbruch der Krankheit), während
der akuten Phase der Erkrankung und hält bei einem chronischen
Verlauf der Krankheit an. Die Inkubationszeit beträgt in
den Extremen 30-180 Tage, in der Mehrzahl der Fälle Die
Klinik: die klinischen Symptome entsprechen im Regelfall (Ausnahmen
Kinder unter 5a) denen einer akuten Hepatitis, die in 95% der
Fälle innerhalb von 6 Monaten abheilt (Fieber, Krankheitsgefühl,
Appetitlosigkeit, Schwäche, Übelkeit, die mit Auftreten
der gelben Gesichtsfarbe - daher der volkstümliche Name Gelbsucht
- nachlassen). Können bestimmte Hepatitis B Antigene länger
als 6 Monate im Blut nachgewiesen werden, spricht man von einer
chronischen Hepatitis B, die in 15-25% der Fälle durch Leberzirrhose
und durch ein hepatozelluläres Karzinom zum vorzeitigen Tod
führen kann. Eine Sonderform stellt der so genannte "gesunde"
Hepatitis B Virusträger dar - Personen, die das Virus in
sich tragen, aber nicht chronisch erkrankt sind. Eine
Impfung bietet Schutz vor Hepatitis B und auf Empfehlung der
WHO wurde die allgemeine Impfung der Säuglinge eingeführt.
Eine Impfempfehlung besteht des weiteren für medizinisches
Personal und all jene Personen, die ein erhöhtes Infektionsrisiko
haben (Hämodialysepatienten; Hämophile; Patienten, die
häufig Bluttransfusionen erhalten; immunsupprimierte Patienten;
Menschen im gemeinsamen Haushalt mit HBs-AG-Trägern, bzw.
deren Sexualpartner; Reisende in Gebiete mit hoher Durchseuchung;
in Sicherheitsdiensten tätige Personen; Menschen mit häufig
wechselnden Sexualpartnern; Personen mit intravenösem Drogenkonsum
und Menschen mit bereits bestehender Lebererkrankung). Hepatitis B ist meldepflichtig, d.h. bei Verdacht auf, Erkrankung oder Tod durch Hepatitis B ist der behandelnde Arzt verpflichtet die Krankheit der zuständigen Behörde zu melden.
Die
Infektion erfolgt durch die Weitergabe von Mensch zu Mensch,
wobei das Virus zwar in allen Körperflüssigkeiten nachweisbar
ist, die Virenzahl jedoch meist nur im Blut hoch genug für
eine Infektion ist. Erfolgten früher die meisten Infektionen
durch kontaminierte Blutprodukte, gilt derzeit als häufigster
Infektionsweg die Übertragung durch unsaubere Nadeln beim
intravenösen Drogenkonsum. Nachdem die Tests für Blutkonserven
und Blutprodukte auf Hepatitis C nicht die gleiche Empfindlichkeit
aufweisen, wie die für Hepatitis B, bleibt ein erhöhtes
Restrisiko für Personen mit einem großen Bedarf an
Blutkonserven. Die Übertragung durch die Mutter auf das Kind,
sowie die sexuelle Übertragung sind äußerst selten.
Die Gefahr für medizinisches Personal wird in der Literatur
als gleich oder nur minimal erhöht gegenüber der Restbevölkerung
angegeben. Obwohl das Risiko der Übertragung bei Nadelstichverletzungen
nur 0-5% beträgt (im Vergleich dazu bei Hepatitis B bis zu
30% aller Ungeimpften!), darf es dennoch nicht außer Acht
gelassen werden und ist abhängig von der Anzahl der Viruskopien
im Blut des Patienten. Betroffene nach Nadelstichverletzungen
Klinik: Nachdem Hepatitis C mit minimalen klinischen Symptomen verläuft - nur etwa 15% der Infizierten zeigen eine typische Symptomatik - sind viele Befunde Zufallsbefunde, da die Betroffenen gar nicht um ihre Erkrankung wissen. Typische Erscheinungsbilder sind Müdigkeit, grippeähnliche Symptome. Ikterus - also Gelbsucht - tritt nur ganz selten auf. Ein fulminanter Verlauf ist bei der Hepatitis C nicht bekannt. Bei 70 - 100% der Patienten kommt es zu chronischen Verlaufsformen, die oft erst bei Auftreten von Komplikationen entdeckt werden. 20 - 35% der chronischen Verläufe enden in einer Leberzirrhose und davon wiederum müssen 1-5% mit einem hepatozellulärem Karzinom rechnen. Die Zeitdauer bis zum Auftreten erster Symptome nach erfolgter Infektion beträgt etwa 10 Jahre, bis zur Leberzirrhose 20-30 Jahre, wobei Männer einem höheren Risiko unterliegen und ein erhöhter Alkoholkonsum den Verlauf beschleunigt. Eine Impfung gegen Hepatitis C gibt es derzeit nicht. Die gegenwärtig im Versuchsstadium befindlichen Impfstoffe wirken nicht vorbeugend, scheinen aber den schweren chronischen Verlauf der Krankheit verhindern zu können. Wann und ob ein Impfstoff jemals auf den Markt kommen wird, ist derzeit noch nicht vorhersehbar. Hepatitis C ist meldepflichtig.
Die Möglichkeit einer HIV-Übertragung im Rahmen der Patientenversorgung ist abschätzbar und wie Untersuchungen zeigen, gering. So liegt z.B. das Risiko nach einer Blutexposition von Schleimhäuten bei 0,03%. Die Indikationsliste für eine HIV-PEP weist klar auf die Infektionswahrscheinlichkeit bei verschiedenen Gegebenheiten hin und zeigt deutlich, wo die Hauptgefahr liegt: in der perkutanen Exposition mit Nadeln, Skalpellen oder Lanzetten, die mit Blut eines nachweislich HIV-positiven Patienten kontaminiert sind. Dabei liegt das Übertragungsrisiko bei etwa 0,3% [HCV 3%, HBV 30%!]. Verletzungen mit kontaminierten Hohlraumnadeln sind gefährlicher als solche mit chirurgischen Nadeln.
1.
Auf der Gesetzesebene 2.
Auf der Handlungsebene 3.
Auf der Materialebene Epilog: Derzeit leben in Österreich etwa 12.000 HIV-infizierte Menschen. Ein erster Gipfel hoher Infektiosität liegt in der Zeit zwischen Infektion und Serokonversion. Körperflüssigkeiten und Ausscheidungen immer als infektiös zu betrachten ist ein wichtiger Ansatz in der Prävention. Des weiteren gibt es keine Hinweise dafür, dass das Wissen um den HIV-Status eines Patienten das Risiko von akzidentiellen Expositionen vermindert. Übertragungen im Krankenhaus oder in der Arztpraxis sind äußerst selten. In Österreich gab es seit den ersten HIV-Patienten vor 20 Jahren bereits mehrere hundert Stichverletzungen beim Personal, das HIV-Patienten betreut, eine einzige Infektion ist dabei angegangen. Betroffen war ein Arzt, der sich beim Zurückstecken der Schutzkappe auf die Kanüle in den Daumen gestochen hatte, also bestehende Hygienevorschriften missachtet hat. Worst case- Szenario: Jeder Arzt, auch der Betriebsarzt unterliegt der ärztlichen Schweigepflicht. Ein positives Testergebnis darf er dem Arbeitgeber folglich nicht mitteilen. Dem betroffenen Arbeitnehmer muss das Testergebnis im Rahmen einer Aufklärung und sofortigen Beratung persönlich mitgeteilt werden und die Möglichkeiten einer Krisenintervention sollten vorhanden sein. Bei der Bewerbung um einen Arbeitsplatz muss nicht über eine bestehende HIV-Infektion Auskunft erteilt werden. Postexpositionelle
Prophylaxe (PEP) bei HIV Angesichts
der schwerwiegenden Konsequenzen einer HIV-Infektion wurde seit
1989 bei Gefahr einer Infektion im beruflichen Alltag die postexpositionelle
Einnahme von Zidovudine empfohlen. Die Verfügbarkeit neuer
antiretroviraler Substanzen hat eine Aktualisierung der Empfehlungen
zur postexpositionellen Prophylaxe (PEP) und eine Indikationserweiterung
auf nicht-berufliche Exposition notwendig gemacht. Indikationen
für eine HIV-PEP: nicht jeder berufliche Risikokontakt
führt zu einer Wann
sollte mit der HIV-PEP begonnen werden: Dauer
und Medikation der PEP: 4 Wochen mit Hepatitis B - Impfung: aktive und passive Hepatitis B Impfung, bzw. Auffrischungsimpfung sind angezeigt, wenn kein Impfschutz vorhanden ist. Eine passive Immunprophylaxe kann mittels humaner Immunglobuline (möglichst innerhalb von 24 Stunden nach Exposition) erfolgen. Die Dosierung liegt für HepatectÒ bei 6-10 IE / kg Körpergewicht iv. Tetanusimpfung: wenn eine entsprechende Indikation gegeben ist. Laborkontrollen:
Nebenwirkungen:
Begleitmedikation: nicht erlaubt sind Rifampicin (RifoldinÒ, RimactanÒ), Terfenadin (TriludanÒ), Cisaprid (PrepulsidÒ), Alprazolam (XanorÒ), Triazolam (HalcionÒ), Midazolam (DormicumÒ). Ersatzmedikation: sind bei der HIV-positiven Kontaktperson Resistenzen gegen eines oder mehrere dieser Medikamente bekannt, muss die PEP-Therapie entsprechend modifiziert werden. Dr.
Peter Traxler
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